关于医院等级评审的几点体会
我院是地处四川西南的一所由铁路转型移交地方的集医疗、预防保健、康复、科研、教学为一体的二级甲综合医院。从2014年9月起，启动了医院的等级复审工作,今天检查结束（结果未知）。整个评审大体分为任务分解、动员整改、自我评审、迎接检查4个阶段,这次迎接评审历时较长，感受充分，现将几点不成熟的体会归纳一下与大家一起分享：
一、学习很重要：
1、学习标准很重要。一定要认真的逐字逐句的理解和分析标准的相关要求，分条款归纳整理出对应的资料，越原始越本真越有说服力，首先解决“有”的问题，再解决质量深化的问题。
2、向已经被评单位学习。学习成功的也要学习失败的，学习市内的也要学习市外的，我院这次评审先后去友临单位实地学习6次，每一次走出去都有新发现，新经验，新措施，一定要注意是学习而不是照搬。
3、请专家现场指导。这次评审请了省内知名专家对我院的布局流程进行了现场指导，使硬件建设更加合理。也进行了意识、知识的培训，触动了领导的关注。
4、抓医护技人员的学习。我院编印了《医院感染应知应会手册》人手一本，认真组织应知应会知识的培训，先后两次对知识掌握情况进行认知调查，同时有针对性的对存在的问题进行培训和现场指导，重点在落实。
二、关于评审资料的准备：
1、评审标准中要求的款项一一对应的归纳整理在一起，卷宗分类清楚，标识明白，有封面、有目录、有页码便于查找，专家想看什么资料可以很快的呈现给(推荐打开：wwW.)专家，这样也显得你工作思路清楚，井井有条。
2、资料的内容一定要体现真实性、连贯性、体现出持续整改。
三、关于评审标准中的具体内容：
组织管理及制度建设、教育与培训、落实院感监测、诊断和报告、重点部门的管理等等方面重在落实规范。（具体到细节，这点我不太说得好）。
四、关于接待：
接待体现人的素质和涵养。从迎接、陪检到送行的整个过程，要考虑周到细致，接待要不温不火，热情适度，充分尊重专家的习惯。
五、关于专家的检查作风：
本次评审充分感受到了专家的大家风范，为人谦逊，深入细致、科学严谨，严于律己。对存在的问题耐心的对话，帮着找出路，想办法，教方法。这样能真正达到以评促建的目的，通过陪检也学习到很多解决问题的方法。
六、关于存在的问题及评审后的整改：
在迎检过程中对自己存在的问题要不隐晦，开诚布公，谦虚谨慎，不要过多的解释客观原因，解释无意义，也会让检查专家心烦。对评审过程中指出的问题，认真梳理，及时提出整改意见和措施。
第二篇：等级医院评审修改版北京市卫生局关于印发《北京市医院评审方案》的通知 ?
?
【字号来源：北京市卫生局网站日期：2014-01-31大
中
小】京卫医字〔2014〕193号
各区县卫生局、海淀区公共委，各三级、二级医院：
现将《北京市医院评审方案》印发给你们，请各有关单位结合实际，统筹安排，积极准备，认真落实有关要求，做好医院评审相关工作。
联系人：齐士明，姜凤梅
联系电话：83970633，83970641
传真电话：83560322 电子邮箱：bjyyps@163.com
二〇一四年十二月二十日
附件：
北京市医院评审方案
根据《医疗机构管理条例》(1994年2月26日国务院令第149号)、《卫生部关于印发〈医院评审暂行办法〉的通知》(卫医管发〔2014〕75号)要求，结合北京市实际，制定本方案。
一、组织机构
(一)成立北京市医院评审委员会
1、北京市医院评审委员会的组成
主任委员：
市卫生局党委书记、局长 方来英
常务副主任委员：
市卫生局副局长 毛羽
副主任委员：
市发展改革委副主任 刘印春
市财政局副巡视员 师淑英
市人力与社会保障局副巡视员 张大发
市卫生局纪委书记 何群
市中医管理局局长 赵静
委员由下列部门主要负责人担任：
(1)市卫生局：医政处、办公室、应急办、疾病控制处、法制监督处、监察处、科教处、基层卫生处、妇幼与精神卫生处、药械处、发展计划处、安全保卫处、组织处、宣传处、财务处、审计处、人事处、工会、信息中心。
(2)市中医管理局医政处。
(3)市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源和社会保障局主管处室。
各区县卫生局成立本辖区的医院评审委员会。
2、北京市医院评审委员会主要职能
(1)北京市医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作。
(2)审定北京市医院评审标准及实施细则。
(3)审定北京市医院评审专家委员会专家组成。
(4)审定北京市医院评审专家库管理办法。
(5)审定全市三级甲等、三级乙等和二级甲等医院的医院评审工作报告(包括评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；被评审医院的总分和评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等)。
(6)开展北京市医院评审的纪律检查工作。
各区县医院评审委员会负责辖区医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理；审定辖区医院评审专家委员会专家组成，审定辖区内二级乙等、一级医院评审工作报告。
(二)成立北京市医院评审工作办公室
1、市医院评审工作办公室组成
第一办公室：负责北京市综合医院、专科医院的评审。
办公室设在市卫生局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。
第二办公室：负责北京市中医医院、中西医结合医院、民族医医院的评审。
办公室设在市中医管理局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。
2、医院评审工作办公室主要职能
(1)负责贯彻执行市卫生局和市医院评审委员会部署的各项工作任务。
(2)负责北京市医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施。
(3)负责组织制定北京市医院评审有关工作制度。
(4)负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容。
(5)负责研究制定北京市医院评审工作流程。
(6)负责组建北京市医院评审专家组。
(7)负责审查、核实、修改北京市医院评审工作报告，并报市卫生局局长办公会 ……此处隐藏4066个字……等级评审。
在主任和护士长的统筹规划，科学安排下，我要发扬连续作战、不怕吃苦的精神，我要以百倍的信心，旺盛的斗志， 积极备战，确保各项任务按时间节点完成；突出重点，密切配合，确保各项重要指标100%达优；打破常规，继续发扬“5+2”、“白+黑”的战斗精神，打好突击冲锋战，为三级口腔专科医院等级评审不断努力，坚决打赢这场战役！
第五篇：等级医院评审体会等级医院评审体会
紧张而忙碌的二级甲等医院评审工作顺利结束了，在本次的迎评准备过程中，全体医务人员积极响应曹同斌院长要求高分通过的目标要求。严格按照《江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）》进行整改。工作中，大家齐心协力、团结一致，经常加班加点，不怕苦不怕累，充分体现了主人翁的意识及责任感。更重要的是在这次迎评及评审工作中，我们的医疗质量及医疗技术等方面得到了进一步的规范。在对照《江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）》进行整改的过程中，我们深切体会到，等级医院的评审工作不仅仅是衡量一个医院的综合实力，更是促进医院医疗质量、医疗安全和医疗管理水平持续改进与提高的强有力的手段。虽然评审工作结束了，但是我们的工作仍然不能掉以轻心，下一步医教科仍要继续加强以下五个方面的工作：
（一） 加强全面质量管理和全程质量控制
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）强化各种医疗技术把关制度
以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。进一步强化医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和疑难危重病例讨论制度等，将医务人员的个人医疗行为最大限度地引
导到正确的诊疗方案中。质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
（三） 完善医疗质量管理体系
我院的医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。迎检工作中我们进一步完善了各级管理体系的职能。
一、医院医疗质量管理委员会
1、对医院全程医疗质量进行监控。
2、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质
量问题。
3、协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，抽查
各科室住院环节质量，提出干预措施。
4、收集各科室医疗质量考核统计结果，分析、确认后，
通报相应科室人员并提出整改意见。
5、每月定期向医院核算科提出全程医疗质量量化考核结
果，以便与绩效挂钩。
二、科室医疗质量控制小组
1、 各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，各有分工，责任到人。
2、 进一步明确了职责条例、管理目标、管理制度、监督
制度。
3、 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病
诊疗常规、药物使用规范并组织实施。
4、 定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意
识。
5、 参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的
问题，提出整改措施。
三、医务人员的自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大
的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响
较大，既是质量不稳定的主要因素，也是质量控制的基
本点。在质控过程中，特别要强调各项医疗核心制度的
执行情况，确保医疗质量控制的正确实施。完善了新沂
市人民医院医务人员自我管理标准，对各级医务人员要
求严格按照标准进行自我管理。工作中由院、科两级医
疗质量管理组织进行监督。
（四）加强“三基三严”的学习
本次迎评活动中，通过对“三基三严”（基本知识、基本技能、基础理论、严肃态度、严格要求、严密方法）等方面的考核，我们发现了医务人员中，甚至包括科室主任存在的问题和不足。今后的工作中，我们仍要加强对各级医护人员“三基”训练的强化，尤其是体格检查、心肺复苏和各种操作等基本技能的训练与考核。做到“三基三严”持之以恒，常备不懈。
（五）加强对病历书写质量的监管力度
医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病历质量是医疗质量的重要内容。这次等级医院评审中，我们投入了大量的精力对库存病历以及运行病历进行了一次认真、细致的全面检查及整改，发现我院的病历书写质量和管理上还存在着许多不甚完善的地方。因此做好临床质控工作势在必行。并要特别注重以下几点：
1、提高医护人员质量意识和法制意识
一份完整的住院病历科学、系统、客观地记述了患者在医疗机构就医过程中，接受医、护、技人员对其实施诊疗行为，总结其疾病发生、发展及转归的过程。它不仅在医疗、教学、科研及医院管理中发挥着重要作用，而且是各种证明材料、保险理赔、及司法诉讼活动的医疗证据。因此，要不断进行法制意识教育，让每一个医护人员从思想上深刻认识病历质量管理在医院管理中的重要性。
2、强化病历书写的基本功
病历的价值与临床医师的工作能力、专业素质成正比，所以保证病历价值的含金量是各级医务工作者的责任与义务。临床医师还需加强基础知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力。各级医生严格按规范书写病历，医院要定期进行病历书写规范的培训和考试，对考核不合格的人员进行待岗培训，重新考核合格后方可上岗。
3、 加强对病历内涵质量的监控
属于终末质量管理的“病历质量抽查”虽然有救但却十分局限，对许多深层次质量问题无法控制，因此终末质量管理永远无法替代环
节质量管理。要求各科室医疗质量控制小组加强对病历尤其是疑难危重以及死亡病历内在质量的实时监控，在教学查房工作中，提醒并指导下级医师注意各种疾病的病历书写特点及规范，使病历的质量控制贯穿于病人诊疗活动的全过程。医院医疗质量管理委员会严格按照《江苏省住院病历质量判定标准[2014年版]》对各科室的运行病历及库存病历进行抽查，对优秀病历和不合格病历进行统计和奖惩，并记入当年度的科主任考核中。
医院评审是我们深入自查的动力，使我们清醒地看到了自己的问题与不足。通过评审，我们将进一步强化科学管理，持续改进医疗质量、病历质量和医疗服务质量中的问题，真正做到以评促建、以评促改，使医院的医疗管理工作再上新的台阶。
二oo九年九月九日
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